Dla pacjentów

Faktura za wizytę

Potrzebujesz faktury do rozliczenia z ubezpieczycielem? Podaj dane wizyty, a przygotujemy dokument i wyślemy go na Twój adres e-mail.

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres do faktury *

Data wizyty *

Godzina wizyty *

Specjalista *

Forma płatności *

Numer paragonu (opcjonalnie)

Uwagi do faktury (opcjonalnie)

Dopiszemy tę informację na fakturze, jeśli to możliwe. Maks. 300 znaków.

Paragon – zdjęcie lub PDF (opcjonalnie)

PDF, JPG lub PNG, maks. 3,5 MB - większe zdjęcia zmniejszamy automatycznie

Administratorem danych osobowych jest Sztuka Harmonii. Dane z formularza wykorzystamy wyłącznie do przygotowania i wystawienia faktury. Szczegóły w Polityce prywatności.