Zaburzenie przywiązania - kiedy więź staje się problemem

Zaburzenie przywiązania - kiedy więź staje się problemem

Zaburzenie przywiązania to określenie używane dziś w dwóch zupełnie różnych znaczeniach. W języku potocznym i w internecie oznacza zwykle „trudny styl relacyjny” - lękowy, unikający, niestabilny. W klasyfikacjach medycznych oznacza natomiast wąsko zdefiniowane rozpoznanie dotyczące małych dzieci, które doświadczyły skrajnie niewystarczającej opieki. Ta różnica nie jest formalnością: decyduje o tym, kto i jak stawia rozpoznanie oraz jakie postępowanie ma sens. Poniżej porządkujemy oba znaczenia.

Styl przywiązania a zaburzenie - gdzie leży granica

Styl przywiązania opisuje sposób, w jaki człowiek reguluje bliskość: ile jej potrzebuje, jak reaguje na oddalenie, jak łatwo prosi o wsparcie. Jest wymiarem, na którym mieści się cała populacja, a nie kategorią chorobową. Nawet wyraźnie wyrażony wzorzec lękowy czy unikający nie jest zaburzeniem - opisujemy to szerzej w przewodniku o stylach przywiązania.

Zaburzenie przywiązania w rozumieniu klinicznym to co innego: zespół objawów, który wymaga udokumentowanej historii skrajnie niewystarczającej opieki, pojawia się we wczesnym dzieciństwie i istotnie zaburza funkcjonowanie. Różnica jest mniej więcej taka, jak między nieśmiałością a fobią społeczną - pokrewny obszar, zupełnie inna kategoria.

Dwa rozpoznania w klasyfikacjach

Zarówno DSM-5, jak i ICD-11 wyodrębniają dwa zaburzenia związane z przywiązaniem, umieszczając je wśród zaburzeń związanych ze stresem:

• Reaktywne zaburzenie przywiązania (RAD) - dziecko rzadko lub w ogóle nie szuka pocieszenia u opiekuna, gdy jest zaniepokojone, i rzadko reaguje na próby pocieszenia. Obraz wycofany, z ograniczoną reaktywnością emocjonalną, drażliwością lub lękiem bez wyraźnej przyczyny.
• Zaburzenie selektywności więzi (DSED, opisywane też jako zaburzenie z odhamowaniem w kontaktach społecznych) - obraz odwrotny: dziecko bez wahania podchodzi do obcych, odchodzi z nimi, jest nadmiernie poufałe, nie sprawdza obecności opiekuna w nowym miejscu.

Oba rozpoznania mają trzy wspólne warunki: udokumentowaną historię poważnie niewystarczającej opieki (zaniedbanie, wielokrotne zmiany opiekunów, wychowanie w instytucji), początek we wczesnym dzieciństwie oraz wyraźny wpływ na funkcjonowanie. Bez pierwszego warunku takie rozpoznanie nie powinno zostać postawione.

Warto dodać, że oba są rzadkie i występują niemal wyłącznie w populacjach o skrajnych doświadczeniach opiekuńczych (Zeanah i Gleason, 2015, Journal of Child Psychology and Psychiatry). Nie są wyjaśnieniem dla trudnych zachowań dziecka, które wychowuje się w zwykłej, choć niedoskonałej rodzinie.

Co bywa mylone z zaburzeniem przywiązania u dzieci

Objawy nakładają się na kilka innych stanów, dlatego różnicowanie jest podstawą oceny:

• Spektrum autyzmu - trudności w kontakcie społecznym mają tu inne podłoże i inny przebieg rozwojowy.
• ADHD - nadmierna poufałość i impulsywność w kontakcie bywają mylone z odhamowaniem społecznym.
• Reakcja na aktualny kryzys - rozwód rodziców, przeprowadzka, hospitalizacja, żałoba.
• Zaburzenia lękowe i depresyjne wieku rozwojowego.
• Adaptacja po adopcji lub umieszczeniu w rodzinie zastępczej - zachowania typowe dla pierwszych miesięcy nie są automatycznie zaburzeniem.

Kto stawia rozpoznanie

Diagnoza jest procesem, nie pojedynczą wizytą ani wynikiem testu. Obejmuje szczegółowy wywiad rozwojowy i historię opieki, obserwację dziecka w kontakcie z opiekunem, informacje z przedszkola lub szkoły, ocenę rozwoju oraz wykluczenie innych przyczyn. Prowadzi ją lekarz psychiatra dzieci i młodzieży lub psycholog kliniczny, zwykle w zespole.

Praktyczna uwaga: rozpoznania zaburzenia przywiązania nie stawia się na podstawie zachowania opisanego przez jednego dorosłego ani na podstawie kwestionariusza wypełnionego w internecie.

„Zaburzenie przywiązania u dorosłych” - dlaczego takiej diagnozy nie ma

To jedno z najczęstszych nieporozumień. Ani DSM-5, ani ICD-11 nie przewidują rozpoznania zaburzenia przywiązania u osób dorosłych - oba opisy dotyczą wczesnego dzieciństwa. Nie oznacza to, że trudności dorosłych są nieprawdziwe albo bagatelizowane. Oznacza, że opisuje się je inaczej.

W praktyce klinicznej trwałe konsekwencje bardzo trudnych doświadczeń relacyjnych u dorosłych bywają ujmowane jako:

• Złożony zespół stresu pourazowego (complex PTSD) - rozpoznanie wprowadzone w ICD-11, obejmujące obok objawów PTSD także trwałe trudności w regulacji emocji, negatywny obraz siebie i problemy w relacjach.
• Zaburzenia osobowości - gdy utrwalone wzorce przeżywania i zachowania istotnie zaburzają funkcjonowanie w wielu obszarach.
• Zaburzenia depresyjne i lękowe - najczęstsze rozpoznania towarzyszące.
• Opis wzorca przywiązania bez rozpoznania - jako kontekst pracy terapeutycznej, a nie jako diagnoza.

Dlatego zdanie „mam zaburzenie przywiązania” najczęściej znaczy w praktyce „mam wyraźnie zaznaczony wzorzec lękowy lub unikający, który mi przeszkadza”. To realny problem i realny powód, by z kimś porozmawiać - tylko nazwa jest myląca. O samym wzorcu unikającym piszemy w tekście o objawach unikającego stylu przywiązania, a o teoretycznym tle w artykule o teorii przywiązania Bowlby'ego.

Metody, których należy unikać

To fragment, który trzeba napisać wprost, bo dotyczy bezpieczeństwa. Wokół diagnozy zaburzeń przywiązania narosły praktyki określane jako „terapia przywiązania”, „terapia przytrzymywania” czy „terapia odradzania”, oparte na przymusowym utrzymywaniu dziecka, prowokowaniu skrajnych reakcji emocjonalnych lub wymuszaniu kontaktu. Nie mają one potwierdzonej skuteczności i wiążą się z ryzykiem krzywdy - włącznie z udokumentowanymi przypadkami śmierci dzieci. Zespół roboczy amerykańskiego towarzystwa APSAC (Chaffin i wsp., 2006, Child Maltreatment) jednoznacznie odradził stosowanie interwencji opartych na przymusie.

Sygnały ostrzegawcze przy wyborze pomocy: obietnica szybkiego „naprawienia więzi”, praca oparta na przymusie fizycznym, odradzanie kontaktu z lekarzem, stawianie diagnozy na pierwszym spotkaniu, brak pracy z opiekunami.

Co realnie pomaga

W pracy z małymi dziećmi podstawą są oddziaływania nakierowane na relację z opiekunem: stabilność i przewidywalność opieki, praca z rodzicami lub rodziną zastępczą nad wrażliwym reagowaniem na sygnały dziecka, wsparcie środowiskowe. Kluczowe jest to, że interwencja dotyczy układu dziecko-opiekun, a nie samego dziecka.

U dorosłych, którzy noszą konsekwencje trudnych wczesnych doświadczeń, punktem wyjścia jest zwykle ocena kliniczna, a następnie psychoterapia dobrana do rozpoznania - z etapem stabilizacji przed pracą nad trudnymi wspomnieniami, jeśli w tle jest trauma. Metaanaliza Levy'ego i współpracowników (2018, Journal of Clinical Psychology) wskazuje, że w toku psychoterapii przywiązanie przesuwa się w stronę większego bezpieczeństwa, a zmiana ta wiąże się z efektem leczenia.

Kiedy się zgłosić

Z dzieckiem: gdy nie szuka wsparcia u opiekuna w sytuacjach trudnych, gdy bez wahania odchodzi z obcymi, gdy po adopcji lub umieszczeniu w rodzinie zastępczej trudności nie zmniejszają się przez wiele miesięcy, gdy pojawia się regres rozwojowy.

Jako osoba dorosła: gdy podobny scenariusz powtarza się w kolejnych relacjach, gdy trudno Ci przyjąć pomoc nawet w kryzysie, gdy utrzymuje się poczucie pustki albo odcięcia od emocji, gdy wracają obrazy z przeszłości.

W Centrum Psychologicznym Sztuka Harmonii w Gdańsku pierwszym krokiem jest konsultacja psychologiczna, po której ustalamy dalsze postępowanie - w razie potrzeby psychoterapię indywidualną. Telefon: 732 059 980.

Ten artykuł ma charakter psychoedukacyjny i nie zastępuje diagnozy ani konsultacji ze specjalistą. Rozpoznanie zaburzeń przywiązania może postawić wyłącznie uprawniony specjalista po pełnej ocenie klinicznej.