Zaburzenia opozycyjno-buntownicze (ODD) - objawy i leczenie

Zaburzenia opozycyjno-buntownicze (ODD) - objawy i leczenie

Każde dziecko czasem mówi „nie”, trzaska drzwiami i sprawdza, na ile może sobie pozwolić - zwłaszcza gdy jest zmęczone, głodne lub zestresowane. U dwu- i trzylatków oraz młodszych nastolatków sprzeciw często jest normalną częścią rozwoju (AACAP, 2019, Facts for Families). Gdy jednak kłótnie, wybuchy złości i celowa przekora trwają miesiącami i zakłócają życie rodziny albo funkcjonowanie w szkole, specjaliści biorą pod uwagę zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ang. oppositional defiant disorder, ODD).

Bunt rozwojowy czy zaburzenie - gdzie leży granica?

Przejściowe nieposłuszeństwo i złość mieszczą się w normie. Bywają też reakcją na zmiany, na przykład przeprowadzkę, albo przejawem zwykłego lęku, choćby gdy dziecko po raz pierwszy idzie do szkoły i rozstaje się z rodzicami. Wytyczne diagnostyczne WHO do ICD-11 podkreślają, że takie zachowania nie świadczą o zaburzeniu (WHO, 2024, Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11). O ODD mówi się dopiero wtedy, gdy wzorzec zachowania jest:

• trwały - utrzymuje się co najmniej pół roku,
• nietypowy dla wieku - wyraźnie odstaje od zachowania rówieśników z podobnego środowiska,
• obciążający - wyraźnie utrudnia funkcjonowanie w domu, w szkole lub wśród rówieśników.

Napady złości są częste u przedszkolaków. Według DSM mogą świadczyć o problemie, gdy pojawiają się przez większość dni i wyraźnie utrudniają funkcjonowanie dziecka (Riley i in., 2016, American Family Physician).

Objawy ODD według DSM-5-TR

Amerykańska klasyfikacja DSM-5-TR, czyli aktualne wydanie podręcznika DSM-5, opisuje osiem objawów w trzech grupach. Do rozpoznania potrzeba co najmniej czterech, utrzymujących się minimum 6 miesięcy i widocznych w kontaktach z co najmniej jedną osobą spoza rodzeństwa (Mars i in., 2024, StatPearls).

• Gniewny, drażliwy nastrój. Dziecko często: traci panowanie nad sobą, jest drażliwe lub łatwo się irytuje, złości się i chowa urazę.
• Kłótliwość i przekora. Dziecko często: kłóci się z dorosłymi, odmawia spełniania próśb dorosłych lub przestrzegania zasad, celowo denerwuje innych, obwinia innych za własne błędy lub złe zachowanie.
• Mściwość. Dziecko co najmniej dwa razy w ciągu ostatniego półrocza zachowało się złośliwie lub mściwie.

„Często” oznacza u dzieci poniżej 5 lat większość dni, a u starszych co najmniej raz w tygodniu. Nasilenie ocenia się według liczby środowisk: łagodne - jedno (na przykład tylko dom), umiarkowane - dwa, ciężkie - trzy lub więcej (Riley i in., 2016). ODD można więc rozpoznać także u dziecka, które w szkole funkcjonuje dobrze, a trudności pokazuje tylko w domu.

ODD w klasyfikacjach ICD-10 i ICD-11

W dokumentacji medycznej możesz spotkać dwa kody: F91.3 w ICD-10 (WHO, 2019) i 6C90 w ICD-11. W ICD-11 specjalista określa też, czy zaburzeniu towarzyszy przewlekła drażliwość i złość (6C90.0), czy nie (6C90.1; WHO, 2024).

Przed rozpoznaniem trzeba też sprawdzić, czy sprzeciwu nie wyjaśnia lepiej trudna relacja z jedną osobą, na przykład z nauczycielem, który jest wobec dziecka wrogo nastawiony albo stawia mu nierealne wymagania (WHO, 2024).

Jak często występuje ODD?

Szacuje się, że ODD dotyczy około 3,3% dzieci i nastolatków w wieku 6-18 lat. W wieku szkolnym częściej rozpoznaje się je u chłopców, w innych okresach życia różnica nie jest wyraźna. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle w wieku przedszkolnym, rzadko później niż we wczesnej adolescencji (WHO, 2024). Trudności typowe dla ODD należą też do najczęstszych powodów kierowania dzieci do specjalistów zdrowia psychicznego (Riley i in., 2016).

Skąd się bierze ODD?

Przyczyny ODD nie są w pełni poznane. Prawdopodobnie to splot czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Częstsze występowanie w niektórych rodzinach sugeruje udział czynników genetycznych, choć badania różnie szacują siłę tego wpływu (Riley i in., 2016). Liczy się też temperament: wielu rodziców opowiada, że dziecko od najmłodszych lat było mniej elastyczne i bardziej wymagające niż rodzeństwo (AACAP, 2019).

Znaczenie mają też relacje z dorosłymi. Badacze opisują tak zwany cykl przymusu: dziecko reaguje złością lub oporem na polecenie, dorosły odpowiada złością, spór się zaostrza i kończy dopiero wtedy, gdy któraś ze stron „wygrywa” - na przykład zmęczony dorosły ustępuje. Każda taka runda, choć nikt tego nie chce, wzmacnia trudne zachowania po obu stronach. W badaniu obejmującym 731 rodzin interakcje między opiekunem a dzieckiem oparte na przymusie nasilały nieposłuszeństwo dzieci w wieku 2-5 lat (Smith i in., 2014, Development and Psychopathology).

Nie oznacza to, że winni są rodzice. Wytyczne brytyjskiego instytutu NICE przypominają specjalistom, że rodzice mogą czuć się obwiniani za problemy dziecka, i zalecają, by otwarcie rozmawiać o ich obawach (NICE, 2013, CG158). ODD występuje częściej w rodzinach, w których doszło do poważnych zakłóceń w relacji z opiekunami, a także tam, gdzie wychowanie bywa surowe lub niekonsekwentne albo dziecko jest zaniedbywane (WHO, 2024). Na wiele z tych czynników można jednak wpływać. W tym samym badaniu Smitha i współpracowników u dzieci z rodzin objętych programem wsparcia Family Check-Up zachowania opozycyjne i agresywne malały szybciej niż w grupie porównawczej.

Co często towarzyszy ODD i z czym można je pomylić?

ODD często współwystępuje z innymi zaburzeniami: najczęściej z ADHD i zaburzeniami zachowania (ang. conduct disorder), a także z zaburzeniami lękowymi i depresją (Riley i in., 2016). NICE zaleca, by przy ocenie uwzględnić też między innymi depresję, zespół stresu pourazowego (PTSD), ADHD, autyzm i trudności w uczeniu się. Podobne zachowanie może mieć bowiem zupełnie inne źródło (WHO, 2024; Riley i in., 2016):

• ADHD - dziecko nie wykonuje poleceń z powodu trudności z uwagą i kontrolą impulsów, a nie z przekory. Jeśli to w pełni wyjaśnia trudności, ODD się nie rozpoznaje, ale oba zaburzenia często współwystępują i można je rozpoznać jednocześnie. Więcej w artykule o ADHD u dzieci.
• Zaburzenia zachowania - poważniejszy wzorzec: agresja wobec ludzi lub zwierząt, niszczenie mienia, kłamstwa i kradzieże, poważne łamanie zasad. Jeśli spełnione są kryteria obu zaburzeń, można je rozpoznać jednocześnie.
• DMDD, czyli zaburzenie dezregulacji nastroju z napadami złości (ang. disruptive mood dysregulation disorder) - wybuchy złości są cięższe, częstsze i bardziej przewlekłe. Gdy spełnione są kryteria ODD i DMDD, według DSM rozpoznaje się tylko DMDD.
• Depresja - u dzieci i nastolatków depresja może objawiać się drażliwością, a zmęczenie i utrata zainteresowań wyglądają czasem jak nieposłuszeństwo. Jeśli trudności pojawiają się wyłącznie w przebiegu epizodów zaburzeń nastroju, ODD się nie rozpoznaje.
• Zaburzenia lękowe - dziecko może wybuchać i odmawiać, żeby uniknąć sytuacji, która je przeraża, na przykład wystąpienia przed klasą albo - przy lęku separacyjnym - rozstania z rodzicem. Zwykle nie zachowuje się przy tym prowokacyjnie ani mściwie.
• Autyzm - trudne zachowania częściej wiążą się z nagłą zmianą rutyny, nieprzyjemnymi bodźcami lub trudnościami w komunikacji niż z chęcią prowokowania. Więcej w tekście o spektrum autyzmu.
• Trudności z rozumieniem mowy - dziecko, które nie rozumie poleceń, na przykład z powodu zaburzeń językowych lub niedosłuchu, może wyglądać na nieposłuszne.

Jak wygląda diagnoza?

ODD nie rozpoznaje się na podstawie jednego testu, choć kwestionariusze pomagają w diagnozie i w ocenie innych zaburzeń (Riley i in., 2016). W Polsce rozpoznanie medyczne, czyli diagnozę z kodem klasyfikacji, stawia lekarz psychiatra dzieci i młodzieży. Psycholog prowadzi diagnozę psychologiczną: zbiera wywiad rozwojowy, rozmawia z rodzicami i dzieckiem, obserwuje je i opisuje zarówno trudności, jak i mocne strony. Rzetelna diagnoza obejmuje zwykle:

• informacje z kilku źródeł - od rodziców, a za ich zgodą także od nauczycieli; NICE proponuje na przykład kwestionariusz mocnych stron i trudności (SDQ) wypełniany przez rodzica lub nauczyciela,
• historię trudności - od kiedy trwają, kiedy się nasilają i wobec kogo się pojawiają,
• sprawdzenie innych możliwych przyczyn i zaburzeń współwystępujących - ADHD, zaburzeń lękowych, depresji, autyzmu, trudności językowych czy trudnych wydarzeń w życiu dziecka,
• ocenę funkcjonowania - w nauce, wśród rówieśników i w rodzinie.

Diagnoza ma pomóc dobrać wsparcie do potrzeb konkretnego dziecka. Dokładna ocena pozwala też wychwycić problemy współwystępujące - bez ich leczenia złagodzenie objawów ODD bywa trudne (AACAP, 2019).

Leczenie ODD - co mówią badania

Podstawą są oddziaływania psychologiczne, a u młodszych dzieci metodą pierwszego wyboru jest praca z rodzicami (Riley i in., 2016). Nie chodzi o ocenianie rodzica, lecz o konkretne umiejętności, które pomagają przerwać cykl przymusu.

• Treningi umiejętności rodzicielskich. Przegląd Cochrane (13 badań) wykazał, że grupowe programy behawioralne i poznawczo-behawioralne dla rodziców dzieci w wieku 3-12 lat zmniejszają nasilenie problemów z zachowaniem oraz poprawiają umiejętności wychowawcze i samopoczucie rodziców, przynajmniej w krótkim okresie (Furlong i in., 2012, Cochrane Database of Systematic Reviews). NICE zaleca grupowy trening dla rodziców dzieci w wieku 3-11 lat, a gdy udział w grupie nie jest możliwy - indywidualny.
• Sprawdzone programy. Do najlepiej przebadanych należą programy Incredible Years i Triple P (Menting i in., 2013; Sanders i in., 2014). Terapia interakcji rodzic-dziecko (PCIT) w metaanalizie 23 badań zmniejszała nasilenie trudnych zachowań dzieci i stres rodziców (Thomas i in., 2017, Pediatrics).
• Praca z dzieckiem. Dla dzieci w wieku 9-14 lat NICE zaleca grupowe programy uczące rozwiązywania problemów w relacjach z innymi, oparte na modelu poznawczo-behawioralnym. U nastolatków rośnie rola terapii indywidualnej, choć wyniki są lepsze, gdy rodzice pozostają zaangażowani (Riley i in., 2016). Podejście Collaborative & Proactive Solutions (CPS) polega na tym, że rodzice i dziecko wspólnie szukają rozwiązań powtarzających się konfliktów. W badaniu obejmującym dzieci w wieku 7-14 lat okazało się równie skuteczne jak trening rodzicielski: po zakończeniu terapii około połowa dzieci w obu grupach nie spełniała już kryteriów ODD (Ollendick i in., 2016, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology).
• Szkoła i rodzina. Program Incredible Years ma też wersję dla nauczycieli, a gdy konflikty obejmują całą rodzinę, stosuje się terapię rodzinną, by poprawić komunikację i wzajemne zrozumienie (AACAP, 2019).

A leki? Nie są leczeniem pierwszego wyboru. NICE zaleca, by nie stosować ich rutynowo w leczeniu problemów z zachowaniem w ODD. Leczenie zaburzeń współwystępujących, na przykład ADHD, często łagodzi też objawy ODD (Riley i in., 2016). O farmakoterapii decyduje lekarz psychiatra po badaniu dziecka.

Co możesz robić już dziś

Nie musisz czekać na diagnozę. Metaanaliza 77 badań oceniających programy dla rodziców małych dzieci wykazała, że skuteczniejsze były te, które uczyły pozytywnych interakcji z dzieckiem, rozmawiania o emocjach, konsekwencji i umiejętnego stosowania przerwy (ang. time-out). Lepsze wyniki dawało też ćwiczenie nowych umiejętności z dzieckiem w trakcie zajęć (Kaminski i in., 2008, Journal of Abnormal Child Psychology). Wskazówki Amerykańskiej Akademii Psychiatrii Dzieci i Młodzieży (AACAP, 2019) dla rodziców:

• Buduj na tym, co działa. Chwal dziecko, gdy okazuje elastyczność lub współpracuje.
• Wybieraj, o co warto się spierać. Dziecko z ODD łatwo wchodzi w walkę o władzę. Ustal, na czym zależy Ci najbardziej, i skup się na tym.
• Stawiaj granice, które możesz wyegzekwować. Zasady i ich skutki powinny być rozsądne, dostosowane do wieku i stosowane konsekwentnie.
• Zrób przerwę, zanim konflikt się zaostrzy. Jeśli czujesz, że zaraz pogorszysz sytuację, odejdź na moment - to dla dziecka dobry przykład.
• Nie dokładaj kary za protesty. Jeśli konsekwencją jest czas w pokoju, nie wydłużaj go za sprzeciw. Powiedz spokojnie, że odliczanie zacznie się, gdy dziecko pójdzie do pokoju.
• Zadbaj o siebie. Nie rezygnuj z własnych zainteresowań, znajdź czas na ruch i relaks, korzystaj z pomocy innych, żeby odpocząć. Jeśli jesteś u kresu sił, przeczytaj o wypaleniu rodzicielskim.

Rokowanie

Objawy ODD często ustępują do wczesnej dorosłości, choć mogą się utrzymywać albo mogą pojawić się inne problemy, na przykład zaburzenia nastroju czy trudności społeczne. Wczesna pomoc może zmniejszyć ryzyko poważniejszych trudności (Riley i in., 2016). ODD bywa wstępem do zaburzeń zachowania, zwłaszcza przy wyraźnej przekorze lub złośliwych i mściwych zachowaniach, jednak u wielu dzieci z ODD do tego nie dochodzi (WHO, 2024).

Ważną wskazówką jest drażliwość. W badaniu, w którym prawie 8 tysięcy dzieci i nastolatków obserwowano przez trzy lata, analizowano trzy wymiary zachowań opozycyjnych: drażliwość, upór i krzywdzenie innych. Tylko drażliwość przewidywała późniejsze zaburzenia emocjonalne, zwłaszcza depresję i lęk uogólniony (Stringaris i Goodman, 2009, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). Dlatego przy ocenie liczy się nie tylko zachowanie dziecka, ale też jego nastrój.

Kiedy szukać pomocy

Skonsultuj się ze specjalistą, gdy:

• wybuchy złości i kłótnie trwają miesiącami, nie słabną mimo Twoich starań albo zdominowały życie rodziny,
• pojawiają się niepokojące sygnały ze szkoły lub przedszkola albo dziecko traci kolegów,
• zachowaniu towarzyszą smutek, wycofanie, lęk lub trudności z koncentracją,
• pojawia się agresja wobec ludzi lub zwierząt, niszczenie rzeczy albo kradzieże,
• czujesz, że brakuje Ci sił.

Jeśli dziecko lub nastolatek potrzebuje z kimś porozmawiać, może bezpłatnie zadzwonić do Telefonu Zaufania dla Dzieci i Młodzieży 116 111 (czynny całą dobę) albo do Dziecięcego Telefonu Zaufania Rzecznika Praw Dziecka 800 12 12 12. Gdy to Ty potrzebujesz wsparcia w kryzysie psychicznym, całodobowo i bezpłatnie działa Centrum Wsparcia pod numerem 800 70 2222. W sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia dzwoń pod 112.

Gdzie szukać wsparcia

Pierwszym krokiem może być konsultacja psychologiczna dla dziecka. Zwykle zaczyna się od spotkania z rodzicami, na którym psycholog zbiera wywiad rozwojowy, a dopiero kolejne odbywa się z dzieckiem. Dzieci przyjmujemy w gabinetach w Gdańsku i Gdyni. Jeśli chcesz najpierw porozmawiać o sobie jako rodzicu - o granicach i codziennych konfliktach - skorzystaj z konsultacji rodzicielskich, stacjonarnie lub online. Nastolatkom, zwykle w wieku 13-18 lat, oferujemy wsparcie dla młodzieży, a gdy trudności dotyczą całej rodziny, pomocna bywa terapia rodzinna.

Jeśli podejrzewasz ADHD, sprawdź, jak wygląda diagnoza ADHD dzieci i młodzieży - pomożemy też ocenić, czy potrzebna jest konsultacja u lekarza psychiatry dzieci i młodzieży. Przeczytaj też, kiedy dziecko potrzebuje psychologa. Centrum Psychologiczne Sztuka Harmonii. Telefon: 732 059 980.

Najczęstsze pytania

Czy ODD to wina złego wychowania?

Nie. Na ODD wpływa wiele czynników, w tym temperament dziecka. Reakcje dorosłych mogą jednak podtrzymywać albo łagodzić trudności, dlatego praca z rodzicami pomaga zmniejszyć objawy. To jedna z najlepiej przebadanych form pomocy.

Czy dziecko wyrośnie z ODD?

U wielu dzieci objawy słabną z wiekiem, ale przebiegu u konkretnego dziecka nie da się przewidzieć. Jeśli trudności trwają od miesięcy, lepiej nie czekać, aż „samo przejdzie”.

Czym ODD różni się od ADHD?

W ADHD dziecko nie wykonuje poleceń głównie z powodu trudności z uwagą i kontrolą impulsów, w ODD na pierwszy plan wysuwa się sprzeciw, drażliwość i przekora. Oba zaburzenia często występują razem.

Ten artykuł ma charakter psychoedukacyjny i nie zastępuje konsultacji ze specjalistą ani diagnozy. Jeśli niepokoi Cię zachowanie dziecka, umów się na konsultację.