Narcystyczne zaburzenie osobowości - kryteria diagnostyczne

Narcystyczne zaburzenie osobowości - kryteria diagnostyczne

W rozmowach o trudnych relacjach słowo „narcyz” pada dziś bardzo często i zwykle nie ma nic wspólnego z rozpoznaniem klinicznym. Tymczasem narcystyczne zaburzenie osobowości to konkretna jednostka z określonymi kryteriami, progiem ich spełnienia i wymogiem, by objawy były trwałe oraz powodowały realne cierpienie lub pogorszenie funkcjonowania. Różnica między cechą osobowości a zaburzeniem nie jest formalnością - decyduje o tym, jak rozumiemy czyjeś zachowanie i co z tym można zrobić.

Ten artykuł wyjaśnia, jakie kryteria diagnostyczne obowiązują w klasyfikacji DSM-5 i ICD-11, kto w Polsce może postawić takie rozpoznanie, jak wygląda proces diagnostyczny oraz dlaczego rozpoznania nie da się postawić komuś zaocznie, na podstawie opowieści albo listy z internetu.

Czym różni się cecha od zaburzenia

Narcyzm jako cecha jest wymiarem osobowości rozłożonym w populacji w sposób ciągły. Wysoka pewność siebie, potrzeba uznania czy skupienie na własnych osiągnięciach same w sobie nie są patologią. O zaburzeniu osobowości mówimy dopiero wtedy, gdy wzorzec przeżywania i zachowania jest sztywny, obecny w wielu obszarach życia, utrzymuje się od okresu wczesnej dorosłości i prowadzi do istotnego cierpienia albo do wyraźnych trudności w funkcjonowaniu - zawodowym, społecznym, rodzinnym.

Ta różnica ma praktyczne konsekwencje. Człowiek, który bywa zarozumiały i drażniący, niekoniecznie spełnia kryteria zaburzenia. I odwrotnie: ktoś, kto spełnia kryteria, może być w relacji intymnej dużo trudniejszy, niż to widać z zewnątrz.

Kryteria DSM-5

DSM-5, klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, opisuje narcystyczne zaburzenie osobowości jako utrwalony wzorzec wielkościowości (w wyobraźni lub w zachowaniu), potrzeby podziwu i braku empatii, rozpoczynający się we wczesnej dorosłości i obecny w różnych kontekstach. Do rozpoznania konieczne jest spełnienie co najmniej pięciu z dziewięciu kryteriów:

1. Wielkościowe poczucie własnej ważności, na przykład wyolbrzymianie osiągnięć i oczekiwanie uznania nieproporcjonalnego do dokonań.
2. Pochłonięcie fantazjami o nieograniczonym sukcesie, władzy, blasku, pięknie lub idealnej miłości.
3. Przekonanie o własnej wyjątkowości i o tym, że można być zrozumianym tylko przez osoby o równie wysokim statusie.
4. Potrzeba nadmiernego podziwu.
5. Poczucie uprawnienia - oczekiwanie szczególnego traktowania i automatycznego spełniania własnych oczekiwań.
6. Wykorzystywanie innych w relacjach dla osiągnięcia własnych celów.
7. Brak empatii, czyli trudność z rozpoznawaniem i uwzględnianiem uczuć oraz potrzeb innych osób.
8. Zawiść wobec innych lub przekonanie, że inni zazdroszczą jemu lub jej.
9. Zachowania i postawy aroganckie, wyniosłe.

DSM-5 zawiera również alternatywny, wymiarowy model zaburzeń osobowości (w sekcji przeznaczonej do dalszych badań), w którym zamiast listy kryteriów ocenia się poziom zaburzeń funkcjonowania osobowości - tożsamości, ukierunkowania na cel, empatii i zdolności do bliskości - oraz nasilenie konkretnych cech patologicznych, w tym wielkościowości i poszukiwania uwagi.

Podejście ICD-11

Klasyfikacja ICD-11 Światowej Organizacji Zdrowia, obowiązująca w systemie opieki zdrowotnej, poszła w stronę modelu całkowicie wymiarowego. Nie ma w niej osobnej kategorii narcystycznego zaburzenia osobowości. Zamiast tego diagnozuje się zaburzenie osobowości i określa jego nasilenie - łagodne, umiarkowane lub ciężkie - a następnie opisuje dominujące cechy, na przykład dyssocjalność (obejmującą poczucie uprawnienia, brak empatii i koncentrację na własnej wartości), odhamowanie, negatywną afektywność, dystans czy anankastię.

Dla pacjenta i jego bliskich oznacza to jedną ważną rzecz: w dokumentacji medycznej w Polsce nie musi w ogóle pojawić się słowo „narcystyczne”, mimo że opis funkcjonowania będzie odpowiadał temu, co potocznie nazywa się narcyzmem.

Ile osób spełnia kryteria

Szacunki różnią się w zależności od badanej populacji i metody. DSM-5 podaje rozpiętość rozpowszechnienia od 0 do 6,2 procent. Górna wartość pochodzi z dużego amerykańskiego badania populacyjnego NESARC, w którym Stinson i współpracownicy (2008, Journal of Clinical Psychiatry) oszacowali rozpowszechnienie w ciągu życia na 6,2 procent, z wyższym odsetkiem wśród mężczyzn. Nowsze przeglądy zwracają uwagę, że wyniki zależą od zastosowanego narzędzia, więc te liczby należy traktować jako przedział, a nie jako pewną wartość.

Kto może postawić takie rozpoznanie

W Polsce diagnozę zaburzenia osobowości stawia lekarz psychiatra lub psycholog z przygotowaniem w zakresie diagnozy klinicznej, na podstawie bezpośredniego badania osoby, a nie relacji osób trzecich. Proces zwykle obejmuje:

• Wywiad kliniczny, często ustrukturyzowany, obejmujący historię życia, relacji, pracy i wcześniejszego leczenia.
• Ocenę trwałości wzorca - kryterium wymaga, by wzorzec był obecny od wczesnej dorosłości, a nie pojawił się w reakcji na konkretną sytuację.
• Diagnozę różnicową - podobny obraz mogą dawać epizod maniakalny lub hipomaniakalny, używanie substancji, skutki urazu mózgu, a także inne zaburzenia osobowości, w szczególności borderline i antyspołeczne.
• Narzędzia psychometryczne jako uzupełnienie, nigdy jako jedyna podstawa. Kwestionariusze dostępne w internecie nie są narzędziami diagnostycznymi.

Dlaczego nie da się zdiagnozować partnera zaocznie

To najczęstsze pytanie, jakie pada w gabinecie na ten temat, i odpowiedź jest jednoznaczna. Po pierwsze, kryteria dotyczą wewnętrznego przeżywania, do którego nie ma dostępu obserwator. Po drugie, wymagana jest ocena funkcjonowania w wielu obszarach życia, nie tylko w relacji z Tobą. Po trzecie, ta sama lista zachowań może wynikać z zupełnie innych przyczyn - od nieleczonej choroby afektywnej po utrwalone wzorce wyniesione z domu.

Jest też powód praktyczny. Etykieta rzadko pomaga w podejmowaniu decyzji. Do tego, żeby stwierdzić, że w relacji dzieje się Ci krzywda, nie potrzebujesz niczyjego rozpoznania - wystarczy opis konkretnych zachowań i ich skutków. Zebraliśmy je w tekstach o cechach narcyza w związku oraz o sygnałach ostrzegawczych u toksycznego partnera.

Czy to się leczy

Zaburzenia osobowości leczy się psychoterapią, a nie farmakologicznie - leki bywają stosowane wobec współwystępujących objawów, na przykład depresyjnych czy lękowych, i o ich zastosowaniu decyduje wyłącznie lekarz. W narcystycznym zaburzeniu osobowości badania są mniej liczne niż w przypadku borderline, a największe doświadczenie kliniczne zgromadzono w podejściach psychodynamicznych, w terapii skoncentrowanej na przeniesieniu, w terapii opartej na mentalizacji i w terapii schematów.

Największą przeszkodą nie jest technika, lecz motywacja. Osoby z tym wzorcem trafiają na terapię zwykle nie z powodu samego zaburzenia, tylko wtedy, gdy coś się zawali: rozpad związku, utrata pracy, epizod depresyjny. Rokowanie zależy w dużej mierze od tego, czy uda się utrzymać pracę po ustąpieniu kryzysu.

Kiedy warto zgłosić się po pomoc

Jeżeli rozpoznajesz opisany wzorzec u siebie i przeszkadza Ci on w utrzymywaniu bliskich relacji, dobrym pierwszym krokiem jest konsultacja psychologiczna, na której ustalimy, czy potrzebna jest pogłębiona diagnoza, czy raczej praca nad konkretnym obszarem. Jeżeli natomiast jesteś w relacji z kimś, kogo zachowanie Cię wyniszcza, punktem wyjścia bywa psychoterapia indywidualna skupiona na Twoich granicach i decyzjach, a nie na zdiagnozowaniu drugiej osoby.

Centrum Psychologiczne Sztuka Harmonii, Gdańsk oraz online. Telefon: 732 059 980. Jeśli w relacji pojawia się przemoc, całodobowo dostępna jest „Niebieska Linia”: 800 120 002. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia dzwoń pod 112.

Najczęstsze pytania

Czy test w internecie może wykazać narcystyczne zaburzenie osobowości?

Nie. Testy dostępne online nie mają wartości diagnostycznej, nawet jeśli są wzorowane na narzędziach naukowych. Rozpoznanie wymaga bezpośredniego badania przez specjalistę, oceny trwałości wzorca i wykluczenia innych przyczyn.

Czym różni się narcyzm wielkościowy od wrażliwego?

To rozróżnienie opisowe, nie osobne jednostki diagnostyczne. Wariant wielkościowy jest widoczny na zewnątrz: dominacja, pewność siebie, potrzeba podziwu. Wariant wrażliwy przebiega ciszej - z nadwrażliwością na krytykę, wycofaniem, poczuciem krzywdy i zawiścią. U tej samej osoby oba obrazy mogą się przeplatać.

Czy osoba z tym rozpoznaniem zawsze krzywdzi bliskich?

Nie ma takiej automatycznej zależności. Nasilenie bywa różne, a część osób funkcjonuje w związkach bez zachowań przemocowych. Ocena powinna dotyczyć konkretnych zachowań wobec Ciebie, a nie kategorii diagnostycznej.

Czy do rozpoznania wystarczy pięć kryteriów z listy DSM-5?

Pięć kryteriów to warunek konieczny, ale nie wystarczający. Muszą być spełnione także wymogi ogólne dla zaburzeń osobowości: trwałość wzorca, jego obecność w różnych sytuacjach oraz istotne cierpienie lub pogorszenie funkcjonowania. Bez tego mówimy o cechach, nie o zaburzeniu.

Ten artykuł ma charakter psychoedukacyjny i nie zastępuje konsultacji ze specjalistą ani diagnozy. Jeśli opisane trudności utrudniają Ci codzienne funkcjonowanie, umów się na spotkanie.